IRRITAZIONE DELLA RADICE NERVOSA SPINALE
UN DIFFERENTE PUNTO DI VISTA NELL’APPROCCIO FISIOTERAPICO
La causa principale della sciatalgia è la compressione meccanica della radice nervosa spinale.
La compressione è,nella maggior parte dei casi,determinata dalla procidenza discale,descritta come bulging,protrusione,o ernia del disco in base all’ampiezza della sporgenza dell’anulus all’interno del canale spinale.
Dal punto di vista fisioterapico esistono differenti classificazioni di patologie discali che determinano condizioni di conflitto disco-radicolare.
Classificazioni che nascono dall’esigenza di interpretare i differenti comportamenti dei sintomi in relazione ai movimenti e alle posizioni assunte dai pazienti e che necessitano di specifici trattamenti meccanici per eliminare la sintomatologia (es.il derangement 5 descritto da Mc Kenzie necessita di strategie di movimento in estensione , la radice nervosa aderente sollecitazioni in flessione).

In questo studio viene presa in considerazione solamente la categoria dei prolassi discali, così come descritta nell’ultima classificazione fatta da M.Laslett e P.Van Wijmen NZJ Physio 27:2:5-14Aug 99


Con il termine prolassi discali non si intendono necessariamente ernie espulse ma,come dice il nome, si tratta anche di dischi prolassati,sfiancati,che debordano ampiamente dalle limitanti vertebrali aggettando nel canale spinale e comprimendo in modo diretto la radice nervosa(significativo il riferimento all’immagine del pneumatico sgonfio).
Quadri che presentano le stesse caratteristiche di ubicazione e comportamento dei sintomi e delle limitazioni articolari.(vedi riabilitazione oggi 2001n9 B. Faulisi).


Si tratta di danni discali non riducibili dove non è possibile modificare la deformazione discale tramite le tecniche di terapia manuale (movimenti, mobilizzazioni, manipolazioni) al fine di interrompere il contatto disco radicolare per eliminare il dolore sciatalgico.
Abbiamo una anamnesi di prolasso discale con sintomi radicolari persistenti che perdurano da mesi.
La flessione eretta è limitata a metà arco e peggiora i sintomi radicolari.
La flessione supina peggiora i sintomi radicolari a fine arco.
La posizione prona non è sopportata dal paziente e le procedure di estensione peggiorerebbero i sintomi radicolari.
Stazione eretta e cammino peggiorano la sintomatologia.
I pazienti trovano sollievo temporaneo (nell’ordine di minuti) dalla postura sdraiata di lato oppure dalla postura seduta, ma non riescono mai ad ottenere una interruzione duratura del sintomo. Queste sono le principali caratteristiche dei dischi prolassati.Naturalmente esiste un’ampia varietà nel comportamento dei sintomi legati al quadro del prolasso,che si accomunano tutti nel peggiorare i sintomi radicolari.

In presenza di quadri clinici di questo tipo, particolare importanza assumono le conoscenze relative alle caratteristiche anatomiche e fisiopatologiche della radice nervosa compressa dalla protrusione discale, essendo essa l’unica struttura su cui possiamo intervenire per ridurre la sintomatologia.

ANATOMIA DELLA RADICE NERVOSA SPINALE

Le radici nervose ventrale e dorsale giungono circondate dalla guaina durale al forame intervertebrale.La radice dorsale si continua nel ganglio radicolare posteriore.
Più distalmente le radici si uniscono a formare il nervo spinale e quindi il nervo periferico. (Rydavik)


In sezione possiamo vedere i substrati anatomici relativi alla radice nervosa.
Possiamo evidenziare come all’interno dell’endonevrio ci sia la presenza di liquido cefalo rachidiano e di come le fibre nervose e i capillari ematici ne siano immersi,in quanto la guaina della radice è molto sottile e permette il passaggio del fluido.(Kobayasci)


La compressione della radice nervosa non necessariamente produce dolore(3)
Infatti la compressione di una radice nervosa normale produce parestesie,deficit sensoriali,perdita motoria,alterazione dei riflessi ma non il dolore radicolare chiamato comunemente sciatalgia(3,4,10)
E’ necessario infatti che la radice nervosa sia irritata affinchè la compressione o lo stiramento determinino l’insorgenza del dolore(4,6).

Studi anatomici sembrano aver evidenziato il meccanismo che produce l’irritazione della radice nervosa.

La radice nervosa ricevei nutrienti necessari per svolgere la propria funzione dal sistema vascolare e dal liquido cefalo rachidiano(5,9).

L’ambiente microchimico in cui le fibre nervose possono lavorare in condizioni ottimali viene garantito dalla barriera emato nervosa(una sorta di filtro vascolare che permette il passaggio delle sole molecole idonee dal capillare allo spazio endoneurale) e dall’imbibizione del liquor spinale(prodotto a livello cerebrale e presente in questa particolare regione per le condizioni anatomiche viste prima) (5).


  1. copertura delle meningi
  2. fascicolo di compenso
  3. arteria radicolare longitudinale
  4. vena radicolare
  5. anastomosi arterovenosa
  6. arteria collaterale
  7. arteriola meningeale

L’albero vascolare radicolare scarsamente rappresentato in questa regione anatomica,presenta elevate caratteristiche di specificità relative al mantenimento del flusso ematico durante i normali movimenti della radice nervosa conseguenti all’attività funzionale del rachide.


  1. arteria radicolare longitudinale
  2. spirale di compenso iterfascicolare
  3. spirale di compenso iterfascicolare secondario

La presenza di caratteristiche di compenso vascolare costituite capillari con dimensioni a spirale ,sia laterali che interfascicolari,permettono di mantenere la vascolarizzazione a prescindere dai movimenti a cui sono sottoposte le radici nervose.

Risulta però particolarmente vulnerabile agli insulti pressori.

Studi emodinamici in sede operatoria hanno dimostrato che lo spostamento di un solo millimetro dalla posizione normale della radice nervosa provoca una diminuzione del 50% del flusso ematico.
Quindi la pressione diretta di una protrusione discale può rendere ischemica la radice nervosa(7).

Questa condizione potrebbe essere dovuta proprio alla minore rappresentazione del network della trama collagene che corrisponde all'esigenza funzionale di modificare le dimensioni dei capillari di compenso in relazione ai movimenti fisiologici, consentendo un maggiore scorrimento tra i fascicoli nervosi.


Viene infatti a mancare del tutto il perinevrio (presente invece nel nervo periferico) con le sue proprietà meccano resistenti che potrebbe opporsi agli effetti della pressione diretta.

Si identifica quindi un punto debole in questa particolare regione anatomica.(scarsa resistenza alla compressione per garantire la perfusione ematica durante i movimenti fisiologici).

L’evento meccanico compressivo sulla radice nervosa determina l’alterazione della barriera emato nervosa capillare portando alla formazione di edema intraradicolare(5,10).
La barriera emato nervosa capillare è garantita dalla presenza di capillari di tipo continuo in cui le cellule endoteliali che lo compongono sono unite dalle cosiddette tight juncion ,ossia collegamenti che non permettono il passaggio di alcuni tipi di molecole ritenuti non idonei per l’ambiente endoneurale.


A seguito della compressione della radice si può assistere:
all’apertura delle tight junction a livello capillare


all’incremento del trasporto vescicolare da dentro a fuori il capillare per l’aumentata attività delle vescicole pinocitotiche( le strutture che permettono il trasporto delle molecole da dentro a fuori le cellule endoteliali che compongono i capillari ematici radicolari) (5).


Questi due fattori conseguenti la compressione, determinano la formazione di edema con incremento della pressione del fluido endoneurale.
L’aumento pressorio determinato dall’edema crea un maggiore effetto stenotizzante sui vasi capillari rendendo ulteriormente inadeguato l’apporto nutrizionale della radice attraverso la rete vascolare.

La radice nervosa edematosa ed ischemizzata può trarre nutrienti dalla seconda via disponibile, il liquido cefalo rachidiano, il quale non sembra in grado di sopperire all’insulto pressorio in quanto gradualmente alterato dai prodotti dello stravaso ematico.(9).

L’ambiente microchimico in cui si trovano a lavorare le fibre nervose risulta a questo punto marcatamente alterato e la radice nervosa diviene irritabile , ossia risponde allo stiramento e alla compressione con la produzione di dolore(3,4,7,10).

Le aumentate dimensioni della radice edematosa determinano una maggiore possibilità di compressione, essendo l’ambiente periradicolare caratterizzato da un canale spinale per sua natura rigido e particolarmente angusto.

Proviamo a pensare cosa può accadere ad un paziente con un prolasso discale con compressione radicolare che durante le normali attività quotidiane pone ripetutamente a contatto le due strutture non riuscendo ad individuare una posizione in cui trarre sollievo. Non può fare altro che incentivare il meccanismo fisiopatologico.

MECCANISMO DI COMPRESSIONE DELLA RADICE NERVOSA



LA COMPRESSIONE DISCO RADICOLARE CREA UNA SERIE DI EVENTI A CASCATA CHE DETERMINANO UN CIRCOLO VIZIOSO AUTOALIMENTANTE.

Particolare rilevanza in campo riabilitativo assume l’ipotesi ,secondo la quale interrompendo efficacemente il contatto disco radicolare , si ottiene il decongestionamento delle radice nervosa con la riduzione del dolore sciatico.
Obbiettivo di questo studio è verificare se l’interruzione del dolore radicolare mediante trattamento fisioterapico utilizzando”tecniche di non contatto”e istruendo il paziente sulle attività ergonomiche corrette porta alla normalizzazione delle condizioni della radice nervosa.

METODO

I pazienti selezionati per questo studio provengono da una valutazione meccanica che consiste

una sezione soggettiva:
  • - anamnesi dell’episodio in corso
  • - evidenziazione della zona di dolore
  • - descrizione del comportamento dei sintomi in relazione a posture e movimenti

una sezione oggettiva:
  • - esame obiettivo
  • - esame movimenti ripetuti

Tutti presentano un danno discale tipo” prolasso”che non può essere risolto tramite posizioni o movimenti riduttivi.

Esami strumentali come TAC e RMN evidenziavano la presenza di patologia discale L4 e L5.

I pazienti hanno una età compresa tra i 17 e i 65 anni,e presentano dolore al gluteo ,coscia, gamba,piede, con o senza scoliosi antalgica (shift).
Il dolore era presente da almeno 3 settimane, ma poteva durare anche da mesi.
Se l’inizio del dolore era recente di solito la sintomatologia era descritta come” in peggioramento”.
Nel caso in cui il dolore fosse comparso molto tempo prima il comportamento dei sintomi era “stazionario”.
Il dolore nella maggior parte dei casi era considerato intermittente.

La sciatalgia poteva aver avuto un esordio diretto(con inizio nella regione glutea ed evoluzione verso l’estremità dell’arto)oppure in alcuni casi era l’evoluzione di un precedente dolore lombare.

La presenza di contatto disco radicolare veniva evidenziata con la positività ai test flessione eretta (FIS) e stiramento radice nervosa seduto(SLUMP).

I pazienti selezionati che presentavano prolasso discale, evidenziavano una radice nervosa irritabile,che veniva diagnosticata in sede di valutazione facendo eseguire la flessione eretta ripetuta(FIS RIP).

I pazienti potevano avere dolore prima del test,o esserne in assenza.
Con FIS il dolore sciatico veniva riprodotto a metà arco di movimento (PDM) o a fine arco (ERP).
Dopo FIS RIP (5-10 movimenti) il sintomo radicolare veniva prodotto, peggiorava e rimaneva peggiorato.

Sono stati selezionati 55 pazienti.
I pazienti furono sottoposti a trattamento che consisteva nell’utilizzo delle “vie di fuga”,ossia posizionamenti che tendevano ad evitare il contatto disco radicolare.
Consigli ergonomici vennero impartiti per poter eseguire le normali attività quotidiane riducendo la riproduzione della sintomatologia ,evitando ogni occasionale contatto irritativo e scongiurando il rischio di far progredire la protrusione del materiale discale.

Il controllo delle condizioni dell’irritabilità della radice venne effettuato a 1 settimana a 2 e a 3 settimane dall’inizio del trattamento di posizionamento a domicilio, facendo eseguire ai pazienti il test FIS RIP.

TRATTAMENTO

Tutti i pazienti furono istruiti riguardo le caratteristiche anatomiche relative alla loro patologia mediante modelli anatomici e con elementari informazioni di fisiologia articolare.
Furono esonerati dalle attività lavorative ed eseguirono il trattamento a domicilio.
Furono indicate le attività che erano consentite e quelle non consentite.
Venivano evitate tutte le attività che potevano riprodurre i sintomi.

Ogni qual volta il sintomo veniva riprodotto,doveva essere prontamente eliminato tramite le “vie di fuga”.
Le vie di fuga consistono in tre manovre-posizioni che permettono di evitare il contatto tra disco e radice : la rotazione in flessione(omo o contro laterale all’arto dolente),la rotazione inversa (rotazione del tronco)e la flessione a 90°.


Esse vengono mantenute fino alla scomparsa del dolore e per un massimo di 5 minuti.
Il posizionamento veniva effettuato dal paziente con frequenza oraria o in caso di necessità,ossia in presenza di dolore.

L’obbiettivo è togliere il dolore nel più breve tempo possibile evitando l’irritazione della radice nervosa dovuta al contatto con il disco protruso.

RISULTATI

Dei 55 pazienti selezionati:

52 hanno ottenuto l’abolizione dei sintomi nelle posizioni consigliate

3 non hanno ottenuto l’abolizione dei sintomi,anzi,fu impossibile effettuare il posizionamento e vennero mantenuti nella posizione antalgica più idonea in relazione al dolore.


Al primo controllo sulla condizione della radice nervosa effettuato dopo una settimana:
23 pazienti ottenevano la non irritabilità della radice nervosa evidenziata dal FIS RIP (non si verificava il peggioramento della sintomatologia dopo l’esecuzione della flessione eretta ripetuta).
Al secondo controllo (seconda settimana) 25 pazienti mostravano la radice non irritabile.
4 pazienti necessitarono di una ulteriore settimana per ottenere il risultato.


3 pazienti non riuscirono ad ottenere la non irritabilità della radice(il dolore rimaneva peggiorato dopo FIS RIP).
Questi 3 pazienti erano coloro che non erano in grado di effettuare i posizionamenti consentendo l’abolizione dei sintomi.
Essi furono sottoposti ad intervento chirurgico in cui venne evidenziata la presenza di ernia discale contenuta(di cui due in presenza di canale spinale di ridotte dimensioni).

DISCUSSIONE

Condizioni di non irritabilità della radice nervosa vennero raggiunte dalla maggior parte dei pazienti che riuscirono ad ottenere il non contatto attraverso le vie di fuga,in un tempo approssimativo di due settimane.
Questo risultato è probabilmente legato al fatto che i pazienti erano riusciti ad intervenire direttamente sulle cause che avevano portato all’irritazione della radice.
Abolendo il contatto disco radicolare tramite i posizionamenti ed evitando il suo occasionale ripristino tramite l’utilizzo di attività posturali corrette,i pazienti potrebbero aver favorito il recupero della vascolarizzazione della radice con il graduale riassorbimento dell’edema e il ritorno alle condizioni microchimiche adeguate affinche’ le fibre nervose possano lavorare in modo corretto.
Osservando il comportamento dei sintomi dei pazienti affetti da prolasso discale possiamo ipotizzare che la radice nervosa reagisce all’insulto meccanico seguendo l’andamento di una curva esponenziale:

L’irritazione aumenta gradualmente in base alla durata della compressione

Maggiore è la pressione, maggiore è la ripidità della curva


Quindi si raggiunge in breve tempo un elevato stato di irritazione.

Queste osservazioni troverebbero conferma dagli studi eseguiti da Kobayashi relativi al flusso vascolare endoradicolare,secondo i quali la produzione di edema e quindi di irritanti sarebbe molto più pronunciata dopo un rapido inizio della compressione ,piuttosto che con un inizio lento.

Dal punto di vista clinico, in effetti, i sintomi sciatalgici più evidenti si osservano frequentemente nei pazienti più giovani nei quali ,secondo Spencer, il meccanismo di compressione è caratterizzato da un’elevata tensione del disco sulla radice nervosa.

Mentre nei pazienti anziani il sintomo è mediamente di intensità modesta e prolungato nel tempo determinato dalle condizioni anatomiche dei tessuti vertebrali( dischi disidratati protrudenti a modi bulging, canale spinale di dimensioni ridotte per fattori degenerativi artrosici),in cui il contatto tra disco e radice si estrinseca con la spinta verso il muro osseo posteriore.


Nel primo caso sarebbe presente una maggiore spinta compressiva con rapida comparsa della sintomatologia e caratteristiche di dolorabilità importanti.
Seguendo lo stesso andamento l’irritazione si riduce in modo graduale se viene meno il contatto tra disco e radice.


Particolare rilevanza in campo riabilitativo assume la possibilità secondo la quale interrompendo efficacemente il contatto si ottiene il decongestionamento della radice con riduzione del dolore sciatico.
Per far questo è necessario far assumere al paziente particolari posizionamenti in cui è possibile annullare il contatto D R.
Posizioni come la rotazione ,rotazione inversa, flessione a 90gradi ,posizioni che il paziente non assumerebbe mai spontaneamente, anche perché spesso non sono immediatamente efficaci sull’abolizione del dolore, in quanto come si è visto dal grafico, il non contatto non annulla l’irritazione, al massimo non la evidenzia(ossia non crea dolore o non fa aumentare i sintomi).

E’ la perseveranza del non contatto che abolisce l’irritazione e porta alla normalizzazione delle condizioni fisiologiche della radice.

CONCLUSIONI

Istruendo i pazienti ad evitare le posizioni che possono alimentare il danno, esortandoli ad eliminare il sintomo sciatalgico ogni qual volta esso si riproduce con l’utilizzo di posizioni che comunemente chiamiamo “vie di fuga” possiamo ottenere condizioni di minore irritazione di radice.

La clinica sembrerebbe dar ragione a questa ipotesi, i pazienti acquisiscono una maggior autonomia alla stazione eretta e al cammino,durante i movimenti articolari ,in modo via via proporzionale alla durata del non contatto.
Ma il fatto più interessante è che l’entità della protrusione è rimasta uguale.
Le limitazioni articolari con FIS e SLUMP, tipiche dei prolassi, rimangono le stesse così come sono uguali le ubicazioni dei sintomi, che sono solamente più attenuati.


Esistono probabilmente differenti stadi di irritazione della radice nervosa:
  • - uno stadio in cui l’accumulo di irritanti è tale per cui la RN reagisce alla compressione o allo stiramento con immediato dolore di intensità elevata che permane anche al termine della sollecitazione, evidenziando il peggioramento della condizione iniziale.
  • - uno stadio in cui la RN poco irritata reagisce all’insulto meccanico con modesto dolore ,senza modificare la condizione iniziale, a meno che’ non persista il contatto che determini una concentrazione di irritanti tale da renderla particolarmente responsiva

Aver ottenuto una radice nervosa non irritabile non implica la guarigione del paziente dal dolore sciatico.
Si tratta solamente di un primo passo (forse il più importante) per poter proseguire il trattamento meccanico in modo da abolire il contatto tra disco e radice e quindi eliminare la causa del dolore.
Una radice nervosa non irritabile equivale al raggiungimento di uno stadio di tipo disfunzionale, che ci permette di agire sulla dimensione del disco protruso tramite le strategie di flessione,graduando le sollecitazioni al fine di mantenere l’irritazione sotto controllo.

Poter lavorare sulla radice nervosa mantenendo sotto controllo l’irritazione è un vantaggio dal punto di vista fisioterapico,ma non è sufficiente per affermare che il paziente potrà guarire dalla sciatalgia.
Esistono numerosi altri ostacoli di natura meccanica che possono impedire la guarigione completa del paziente e rendere necessario l’intervento chirurgico,ma ciò necessita di opportuni approfondimenti.

In conclusione, è probabile che anche nei casi di prolasso discale in cui l’efficacia della fisioterapia sembra limitata ,sia possibile ottenere dei risultati se, oltre a tenere in considerazione le componenti meccaniche della colonna vertebrale , prendiamo in considerazione anche le caratteristiche di irritabilità della radice nervosa, le cui conoscenze ci permettono di modificare la condizione a favore di quadri più facilmente approcciabili.

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